根本原因分析(RCA)方法與工具資源分享-Kris專案管理學院

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期別：2016/4-2

根本原因分析(RCA)方法與工具資源分享

「問題(Problem)、風險(Risk)、危險(Hazard)、災害(Disaster)與意外事故(Incident & Accident)」的事故(Event)調查與分析，最重要就是要確認事件發生的現象與根本原因，如此才能有效的找出正確的解決方案。

RCA根本原因分析(Root Cause Analysis)方法與工具主要用於「產品設計問題、系統開發問題、醫療問題、交通事故、飛航事故、化學災害、天然災害、工安事故」等相關事件的調查與分析上。

為了讓相關的專業人員有效進行事件調查與分析的工作，本公司特別收集及整理最常用的範本、範例、指導手冊、RCA訓練簡報等，以供大家的參考。

圖例
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名稱及簡介

「8D Report」的報告、範本、範例與ppt下載 >>

功能：

8D報告為8D問題解決方法的產出文件，此方法主要運用D0~D8有系統的分析及行動步驟，來找出品質問題的根本原因，並採取治標、治本及防治的行動。

運用：

汽車製造業、電子產品公司及其他各製造產業的品質問題解決。

「FMEA失效模式效應分析」表格、範例、案例與ppt下載 >>

功能：

FMEA失效模式及效應分析主要用來評估產品(/服務)的功能(/需求)在設計及製造過程中可能的潛在風險，進而事先規劃必要的防治行動，以避免可能的錯誤或缺陷。

運用：

各行各業的產品(/服務)的功能，在設計及製造時的潛在品質風險評估及預防。例如在8D、TQM、APQP等都常被應用。

「5W2H(七何)分析法」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

5W2H法(又名：七何分析法)，主要運用Why、What、Who、When、Where、How、How Much(通稱5W2H)來有系統架構地調查及描述問題發生的事實證據，以做為進一步客觀分析及評估的根據。

運用：

主要應用在問題現象及證據的調查，及新構想的發展及企劃等，例如在8D、TQM、FMEA都會被使用到。

「Fishbone魚骨圖」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

運用魚骨圖形狀的圖示，按階層來架構問題產生的主要原因、次要原因及根本原因。其目的在有系統地將問題的產生原因分類，並逐步的向下找出最終的根本原因，以做為問題解決行動(治標、治本及防治)的規劃依據。

運用：

最早應用在品質問題分析上，之後被應用在行銷、服務及各種專業領域的問題分析。

「5 Why分析法」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

若要徹底解決問題，最重要的是要找出根本的原因，如此才能有效採取治本及防治的對策。5 Why分析法強調問題的產生原因通常需要提問5次 "Why" 才能找到根本的原因，如此迫使分析者更深入地探究問題的因果關係(cause-and-effect relationship)。

運用：

5 Why分析法主要應用在8D、FMEA、RCA及其他問題解決的方法上。

「Why Tree原因樹分析」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

Why Tree又稱Why-Why圖(Why-Why Diagram)是一種階層式的樹狀分解圖，主要用來做為根本原因的分析(RCA)。其原理來自5 Why分析法，同時和魚骨圖的製作方法相同。

運用：

主要應用在所有必要從事RCA根本原因分析的工作上，例如8D、FMEA、DMAIC、5 Why等。

「Problem Tree 問題樹」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

一般的問題樹狀圖大都只在找出問題的發生原因，Problem Tree則同時找出問題發生的原因(cause)和效應(effect)。Problem Tree通常和Objective Tree同時使用，前者以cause-effect邏輯來發展問題原因架構，後者則以mean-end邏輯來發展問題解決的目標及策略。

運用：

主要應用在專案評估及規劃階段的問題分析，以做為發展專案問題解決目標及策略的依據。

「Objective Tree 目標樹」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

目標樹(Objective Tree)是運用樹狀圖的方式來展開方法-目的(mean-end)的架構，主要是用來找出問題解決方案的行動、結果、目的及目標。目標樹需要依據問題樹(Problem Tree)的分析結果做發展的依據。

運用：

主要運用來確認專案問題解決時段的行動、結果、目的及目標。需與Problem Tree共同使用。它可以用於各種問題解決方案的構想發展。

「Fault Tree Analysis (FTA)故障樹分析」範例、案例與ppt下載 >>

功能：

故障樹分析法 (FTA-Fault Tree Analysis) 是系統故障原因歸納的圖示方法。此方法運用數學邏輯的定理，由上往下、有系統及階層式地來歸納故障產生的條件和因素，進而找出故障問題發生的因果關係。此方法被用來分析系統潛在的失敗模式，並辨認出可能的方法來預防風險的產生。

運用：

FTA主要被運用在安全(safety)及可靠工程( reliability engineering), 航空、化學、製藥、石化、武器及其它高度危險的工業。

「Event Tree Analysis (ETA)事件樹分析」範例、案例與ppt下載 >>

功能：

ETA事件樹 (ETA-Event Tree Analysis) 是一種由下往上、階層式、邏輯式的事件(event)發展推展架構方法。藉由一個初始意外事件發生後，推論所有可能的後續事件發展、影響及可能的最終後果。同時辨認後續事件發展各階段中，相關安全屏障(safety barriers)有效及失效狀況的因果關係。

運用：

ETA主要被運用在高度危險的工業，例如核子工廠、化學工廠、太空工程等。

「IDT異常事件決策樹」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

運用結構化(structured)的問題，來分析意外事故(incident)發生時，跟操作當事人的動作、動機及行為相關的造成原因。分析的問題和處置行動以4種連續性(sequential)的測試方式來分類，包含：故意的傷害(deliberate harm)、能力不足(incapacity)、疏忽(foresight)及取代(substitution)等測試(test)。

運用：

IDT主要用在分析醫療事故的分析。亦可用在其他不同專業領域的事故分析。

「Change Analysis 差異分析」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

差異分析(Change Analysis)用以比對問題事故發生前後，"人事時地物"等狀態之"正常狀況"與"異常狀況"間的差異，以確認這些差異是否是造成問題的因素，同時推論其可能的衝擊。

運用：

應用於分析各種問題及事故發生時的現象差異及衝擊。適用於各專業領域及行業。

「Barrier Analysis 屏障分析」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

分析危害事件發生時，有哪些是用來防止發生及惡化的屏障(barrier)、其中有哪些失效、失效的狀況、為何失效、有何影響及如何更正等。屏障是一種安全保護的機制(defense mechanism)。

運用：

適用於各專業領域及產業之災害事故發生及預防的分析。

「Tabular Timeline 時間序列表」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

按事件發生的過程的重要時間順序，紀錄及描述問事件發生的狀況。同時比對正確的做法，以找出差異的現象，進而分析問題發生的原因。

運用：

任何問題、災害、意外、事故發生後，在調查時，用以描述事件的發生過程。

「ECFC事件及成因圖」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

按時間順序，以圖示來描述意外(accident)發生前，造成每個主要事件(primary events)、其形成的條件(conditons)及次要事件(secondary events)。主要的目的在找出意外事件形成的原因。

運用：

用於各種意外事件成因的調查中與分析。

「MES多重線性事件序列圖」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

根據不同的事件相關角色(actors)的行動(action)，按時間順序來分析意外發生過程中的多重串連事件、以及其相關的促成條件。此法主要以流程圖的原理來描述事故的事件。

運用：

可用於調查事故問題發生前、後的過程之事件發展及成因。

「STEP時間和事件序列圖」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

將事件的相關角色(Actors)與事件發展的時間順序關聯，以矩陣圖及流程圖的原理來分析事件發展的過程狀況。主要用來證驗事故發生過程的完整性及真實性。

運用：

可用於調查、分析及證驗事故發生的過程。

「MORT管理疏忽風險樹」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

MORT源自FTA(故障樹)，是一種邏輯樹，用以做為意外事件調查在架構、計畫及分析的工具。MORT將意外發生的因素分成特定控制因素及管理系統因素兩類。運用此兩類因素來找出意外事故發生的因果關聯因子。

運用：

除了用來調查意外事故(accident)的成因外。亦用於分析安全管理系統(safety management system)的潛在問題及管理風險。

「MTO事件調查」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

MTO是一種事件及成因圖(event-cause diagram)，並加入差異分析(Change Analysis)及屏障分析(barrier analysis) 。MTO強調事件的成因應同時考量：人(man)、技術(techincal)及組織(organization)等三大類因素。

運用：

主要核子工業的事件及安全管理系統風險分析的工具風險的分析。亦可用於其他產業及專業領域的意外事件及風險分析。

「TRIPOD意外分析法」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

TRIPOD是一種事件及成因圖(event-cause diagram)，並加入瑞士乳酪模型(Swiss Cheese Model)及屏障分析(barrier analysis) 的原理。TRIPOD強調事故的成因除了要考量：直接的人為失誤及間接的技術失誤外，最重要的是那些與組織失敗(organizational failures)相關的基本風險因素(basic risk factors-BRFs)。而這些BRFs是造成意外事件形成及影響的潛在因素(latent factors)。TRIPOD列出11類基本風險因素，用以辨識意外事故發生的根本原因。

運用：

TRIPOD分析法可用於分析造成事故的潛在組織系統失效因素，進而從源頭來預防意外事故的發生。

「SCAT系統原因分析技術」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

基於瑞士乳酪模型(Swiss Cheese Model)原理所發展的事故原因及損失之調查及分析方法。強調事故發生的原因有三個主要的分類，包含直接原因(immediate causes)、基本原因(basic cause)及缺乏控制(lack of control)等。

運用：

工安事件及職業事故的事件原因調查及分析。

「Bow Tie Diagram 風險分析法」的報告、範例與 ppt下載 >>

功能：

將危害事件(hazardous event)，透過分析可能的威脅(threats)、預防屏障(preventive barriers)、處置屏障(mitigating barriers)及可能的影響後果(consequences)，來辨識可能的屏障失效地原因，以改善災害風險預防及事故後處置的屏障方法，進而減少意外事故的風險，同時減輕事故發生後的損失。

運用：

具高度風險的潛在危害(hazard)辨認、分析及預防，特別是石化業。

「ICAM意外原因分析方法」的報告、範本、範例與ppt下載 >>

功能：

基於瑞士乳酪模型(Swiss Cheese Model)原理所發展的意外事故原因之調查及分析方法。ICAM將意外事故發生原因分為三個先後因果關聯的類型，包含：人為因素、環境因素及組織因素。並歸納、條列及定義各類型下的次要因素，以做為事故發生原因分析的參考。

運用：

主要用來分析意外事故發生的原因及預防，特別注重人為失誤、環境因素及組織因素等。

「HFACS人因分析及分類系統法」的報告、範本、範例與ppt下載 >>

功能：

基於瑞士乳酪模型(Swiss Cheese Model)原理所發展的意外事故原因之調查及分析方法。HFACE將意外事故發生原因分為四個先後因果關聯的類型，包含：不安全的行為、是前的條件、不安全的督導、組織影響等。並歸納、條列及定義各類型下的次要因素，以做為事故發生原因分析的參考。

運用：

主要用來分析意外事故發生的原因及預防，特別是人為的失誤。主要用於航空事故的調查及分析。

「STAMP系統理論事故模型及流程」的報告、範本、範例與ppt下載 >>

功能：

根據系統控制原理來架構系統的流程模型，並分析系統中系統組件的失效、外在干擾、系統組件間的互動處理失效、或不足或缺少的控制機制等，以找出造成潛在危害(Hazard)及意外事故(Accident)的因素。

運用：

可用於系統安全工程相關技術，例如事故分析、危害風險分析、系統設計、操作安全規劃、系統安全管理等。特別是航空工程設計、規劃、操作管理等複雜的工程領域。

「AcciMap Approach」的報告、範本、範例與ppt下載 >>

功能：

AcciMap類似瑞士乳酪模型(Swiss Cheese Model)原理，將意外事故發生的導因分成多個階層的近因和遠因，並以階層關聯的圖法來建構意外事故的因果關係。AcciMap由近而遠的原因來確認各階層的成因(casual factors)，接著找出上下左右成因的影響關係，最後找出造成意外的關鍵原因。

運用：

可用於各專業領域及各行業的事故分析上，例如航空、國防、石油恬然氣、公共衛生、風險管理、政策制定、交通等。

「RCA根本原因分析」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

RCA是一種問題解決的觀念和方法論，主張若要徹底解決問題，除了要找出造成問題的直接原因之外(direct causes)，更要找出潛在原因(potent causes)。RCA同時也強調，以究責為導向(people blaming oriented)的態度是一種負面而無效問題解決文化。RCA不僅注重已發生問題的反應式(reactive)解決，更重視風險的預應式(proactive)防範。

運用：

RCA被應用的範圍很廣，基本上含蓋：安全問題(Safety-based)，生產問題(Production-based)，流程問題(Process-based)，失效問題(Failure-based)，系統問題(Systems-based)等方面。RCA主要應用在具有高度操作及管理風險的產業，包含：航空、運輸、核子、化工、環境汙染控制、採礦、製造、通訊及健康醫療等。

「RCCA根本原因與預防措施」的範本、範例與ppt下載 >>

功能：

RCCA(Root Cause and Corrective Action)是一種問題解決的方法和流程，強調必須以徹底去除問題的根本原因為終極目標。唯有以“治本及防治”的行動，才能真正解決問題。RCCA流程的基本原理跟上RCA流程是類似的。RCA強調根本原因的分析原理與方法，RCCA則根本原因的解決行動原理與方法。兩者相輔相成。

運用：

RCCA其原理、方法及流程被廣泛運用於各種問題的分析與解決。8D就是RCCA原理應用的最佳例子。