問題發生後，如何產生連鎖的蝴蝶效應？ 作者：賴志宏 博士   出處：Kris專案管理學院   日期：2014/10/13

食用的油事件似乎還沒停止，從大統的食用油摻假事件(2013)，再到強冠的餿水油事件(2014)，現在又爆出一個正義飼料油混入豬油事件(2014)。這些事件接二連三的發生，每次都會產生嚴重的損害與衝擊。到底這些事件是如何對社會大眾造成影響的？…

什麼是問題的影響？

「在問題定義的三個條件中，我們曾經說過“問題會產生困擾，而困擾的產生是因為問題可會造成有形或無形的損失。”因此，簡單的說問題的影響就是問題會對人事物造成的任何效果(effect)的力量。」我說道。

James聽了之後，很疑惑地問：「你所說的“效果”是什麼意思呢？」我接著回答說：「所謂“效果”是一種結果、效應與改變。因此，相對而言，問題的效果，就是“問題所造成的後果、衝擊與改變”。這樣大家明瞭嗎？」

James似乎還有疑問，於是又問道：「你可以再仔細地說明後果、衝擊及改變的差異與因果關係嗎？」

於是，我回答說：「簡單的說，“後果”就是問題所產生的損害、風險或機會。而“衝擊”則是由後果所造成的直接或間接的連鎖效應。至於“改變”則是由後果和衝擊所引起的信念、目標、計畫或行動上的變化。通常，後果愈重大及衝擊愈大，改變就會愈大。這樣大家明瞭嗎？」

James點頭表示了解，接著說：「就拿屏東的餿水油事件來說，除了造成消費大眾的身體傷害之外，也會造成許多無辜商家的商譽和財產的損失。同時，它對政府的食品安全管理制度信用，及台灣美食的國際形象造成嚴重的衝擊，進而改變政府、企業組織和消費者原來的行為、想法及作法。」

「你終於懂了！James」我讚許著說。於是，我們把上面所討論的重點整理如下：

• 問題的影響是指問題會造成後果、衝擊，及改變的力量。

• “後果”是問題所產生的損害、風險或機會。

• “衝擊”是由問題所產生的直接或間接的連鎖效應。

• “改變”是由後果和衝擊所引起的信念、目標、計畫及行動上的變化。

「既然，我們已經知道什麼是問題的影響，那麼有誰來說說看，為甚麼我們要瞭解問題的影響呢？」我問道。

Jane看了我一下，回答說：「從瞭解什麼是問題的影響，我們可以進一步瞭解問題是怎樣產生影響的(how)以及問題會對誰(who)造成影響，接著我們也可以評估問題的影響的程度 (how much)，以作為判斷正確處置方式的依據。」

「妳回答得很好！」我稱許的說。

問題是如何產生影響？

「食用的油事件似乎還沒停止，從大統的食用油摻假事件(2013)，再到強冠的餿水油事件(2014)，現在又爆出一個正義飼料油混入豬油事件(2014)。這些事件接二連三的發生，每次都會產生嚴重的損害與衝擊。那麼我們就拿這類的問題事件來當案例，以瞭解問題是如何產生影響的。現在，有誰願意先來說說看呢？」我問道。

Paul首先回答說：「這些問題事件都是起因於某些不肖廠商為了因應外在市場的競爭壓力(外在因素)，以有害人體健康的便宜材料來添加在正常的產品中。其目的是為了降低產品成本，藉此來快速提高市場佔有率及銷售利潤(內在因素)。但這種事情終究紙包不住火，最後總會被查到(系統失常的差異現象)。」

「很好，那接下來誰繼續說呢？」我問道。

Sarah接著說：「由於這類問題具有高度的嚴重性和緊急性(有立即的損害和潛在風險)，因此，衛生稽查人員就會迅速展開緊急的清查、下架、封存與銷毀等行動。於是一堆有關係的人就會立刻受到嚴重的衝擊，最直接的就是那些數以萬計的相關食品製造者、加工者、販賣者，以及全國無數的稽查人員及司法人員。當然對政府相關主管部門、媒體、研究機構、甚至國外的政府、企業或民眾也會產生影響。」

「很好，誰繼續說呢？」我問道。

Amy接著說：「同時，這類問題的發生也會衝擊到國人對食安管理相關機制的信心，包含相關的認證管理、食品添加物規定、食品販售、安全檢驗、監督輔導、稽核處罰、司法調查等。通常，這些被衝擊到人事物都會遭受不同程度的損失(間接損失)，但有人會因此而獲得利益(間接利益)，例如媒體的收視率和銷售率會大幅增高。」

「也很好，誰來繼續說呢？」我問道。

David接著回答說：「所有受到衝擊的人都必須付出代價，來採取適當的更正行動(改變)，以恢復正常的運作(回復正常系統)。也有人會借此機會來改善不健全的作業及管理機制，例如，停止以往不合法的做法、改善不健全的稽核辦法、提高危機及風險管理能力、建立更周全的法令規章等(追求理想系統)。通常，改善後的作業及管理機制會更有效率，因而帶來有形無形的利益，但也必須付出有形無形的代價。」

於是，我說道：「你們都說得很好！那麼最後，我就借各位對此假油案例的描述，運用系統思考的原理，來說明問題如何產生影響的道理。以下就是我的說明(參考圖表1.8)。」

• 系統：由一群具互相關聯及互相作用的元素所構成的一個整體，通常一個系統具有特定的功能，用以產出特定的結果或功效。例如，人體的呼吸系統、汽車的電路系統、組織的管理系統等。因此，所有具有特定功能的人事物都可以被視為一個系統。一個系統可能是某個母系統的子系統，反之亦然。

• 系統失常：系統會因外在或內在的因素而造成失常。系統失常會產生損害、風險或機會等後果，若問題的當事人會因為後果而產生困擾，同時必須採取處置行動，此時問題事件就正式成立。損害會產生直接損失，風險和機會則不會。

• 蝴蝶效應：失常系統常會直接或間接地衝擊其他相關的系統，接著被衝擊到的系統也會產生同樣的連鎖效應。雖然最初失常的系統狀況並不嚴重，但可能會造成整個母系統或其他系統的巨大且長期的連鎖反應，這種連鎖反應被稱為“蝴蝶效應”。蝴蝶效應教我們在看問題時，不能只看表面的現象，而要看清各系統間錯綜複雜的連鎖效應關係。

• 防微杜漸：問題在剛開始發生的時候，即使它不太嚴重，我們都必須仔細地確認其是否具有高度的連鎖衝擊效應。若是衝擊的程度很高，須儘早防範其連鎖效應的產生，以避免問題事件的擴大，而造成無法控制的局面。

• 衝擊的標的：問題的衝擊會造成其他系統的失常，進而產生間接損失或間接利益。問題通常會衝擊系統的“感受、表現、功能、品質或效率”等方面，而這些和的系統的運作機能有直接的關係。也就是，問題的衝擊主要是破壞正常的系統運作機能，進而造成系統的損失。

• 改變的標的：問題的衝擊和後果會迫使人做必要的改變，以恢復正常的系統或追求理想的系統，但任何的改變都需要付出成本代價。追求理想系統之目的在實現期望的利益。通常，為了因應衝擊所做的改變會與“信念、態度、想法、行為、目標、需求、計畫、行動”等要素有關。

• 損益的組成：問題影響會造成有形或無形的損益。有形的的損益通常和“時間、成本、人力、物力”等有關。而無形的損益則和“效能、信譽、形象”等有關。

• 改變與進步：嚴重的問題往往會造成重大的衝擊和損失，進而迫使人們以更大的決心和勇氣來解決問題並突破現狀。因此，危機就是轉機，只要願意改變，問題往往會帶來不可預期的突破和進步。

圖表1.8：問題影響的系統原理

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